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横浜市立大学病院の患者取り違え事件の対策について

      2015/09/13

本日2014年12月13日の午後20時から、フジテレビでは「世界の大事件」と呼ばれる番組が放送されました。

どれも重大な事件ではあったのですが、その中でもみなさんの注目を集めていたのが、横浜市立大学病院での患者取り違え事件

 

その他の事件と比べて、手術自体は私たち自身が経験する機会も多いですよね。

おそらく、ご家族の誰かは一度くらい手術を経験されているのかもしれません。

 

しかし、もしその時に自分が別の患者と取り違えられ、正常な部分を切開されてしまったらと思うと、怖くて夜も眠れません。

ということで、非常に個人的ではあるんですが、この患者取り違えをどのようにすれば防げるのか、について考えてみました。

 

横浜市立大学病院患者取り違えについて

まずはこの事件そのものについてまとめられた記事をご覧下さい。

非常にわかりやすいです(少し見にくいですが)。

失敗百選
~横浜市立大学病院での患者取り違え(1999)~

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個人的な意見

いかがでしょう?

このページにある「対処・対策」は、一見失敗を踏まえた素晴らしいマニュアル作成に思えます。

 

が。

 

ここで気になるのは、事件そのものが起こった原因です。

「本来なら○○だが、今回は○○しなかった」とありますよね。

つまり、これまでマニュアル化されていた通りに行動していれば、事件は起こらなかったということでしょう。

よって新しい「マニュアル」を作成したとしても、「今回は○○しないでいいや」となる限り、同じことを繰り返してしまうのではないかと思ってしまうのです。

 

もっとも、バンドを付ける等仕組み化を行うことは、良い対策だと思います。

これは現在赤ちゃんの取り違え防止にも用いられていますよね。

 

で、結局何が有効か

個人的に有効だと思うのは…やっぱり1つは上記のような仕組み化

「○○しよう」ではなく「○○している」状況を作り出すことは、効果があると思います。

 

そして次に、この事件を患者が知ること。

上記のリンクを読んで思うのは、ところどころ「おかしいと思った。でも、まさかと思った」という部分がありますよね。

やっぱり人間「まさか○○ないだろう」というものがあります(津波もそうでした)。

しかしだからこそ、2度とそのようなことが無いようにしなければなりません。

 

ただ実際には、ご自身が経験しない限り、深刻に思うことは難しいと思います。

日本であのような地震が起こっていながら、多くの直接関わりのなかった人々はまるで遠い国のおとぎ話のようなことだと思っているかもしれませんね。

だからこそ、このような事件があったということを、そして自分にも起こりうる可能性があることを理解する必要があると思います。

そうすると、今回のような「まさか自分は違うだろう」とは思わずに、「先生、一応お伺いしますが…」と言うことができるのではないでしょうか?

 

もっとも、これは机上の空論かもしれません。

実際に全ての人を救うことは難しく、実際現時点でも、様々なところで患者取り違え事件を目にします。

しかし少なくともこの意識を持つことで、この記事を読んでいるあなた・そしてご家族の事故だけは未然に防げることができるようになるかもしれません。

 

全患者の取り違え0は難しいでしょうが、自分が取り違えられることを0にすることは、出来るかもしれません。

そう思い、個人的ですが書いてみました。

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